执业登记
发布时间：2017-11-07 11:31:01发布人：阅读： 次
附件：2
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
登 记 号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
表1 医 疗 机 构 简 况
|
医疗机构名称
|
开业日期 年 月
|
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|
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□
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所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
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分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）
|
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|
隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他 （ ）
|
|
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|
主管单位名称
|
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服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
|
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医疗机构地址
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|
电话
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传真
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邮政编码 □□□□□□
|
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法定代表人
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姓名 性别□男□女
|
主要负责人
|
姓名 性别□男□女
|
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|
出生年月 专业
|
出生年月 专业
|
|
|||||||||||||||||
|
职务 职称
|
职务 职称
|
|
|||||||||||||||||
|
最高学历
|
最高学历
|
|
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|
占地
面积 平方米
|
建筑
面积 平方米
|
建筑面积中
业务用房面积 平方米
|
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资金总计 万元
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固定资金 万元
|
流动资金 万元
|
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服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
|
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|
编制床位数 实际开放床位数
|
牙科诊椅数
|
|
|||||||||||||||||
|
备注
|
|
||||||||||||||||||
|
|
表2-1
医疗机构诊疗科目申报表（一）
请在□中划“√”
|
|
|||||||||||||||||
|
|
代码
|
诊疗科目
|
备注
|
代码
|
诊疗科目
|
备注
|
|
||||||||||||
|
|
□01
|
预防保健科
|
|
□07.05
|
小儿心脏病专业
|
|
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||||||||||||
|
|
□02
|
全科医疗科
|
|
□07.06
|
小儿肾病专业
|
|
|
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|
|
|
|
|
□07.07
|
小儿血液病专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.
|
内科
|
|
□07.08
|
小儿神经病学专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.01
|
呼吸内科专业
|
|
□07.09
|
小儿内分泌专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.02
|
消化内科专业
|
|
□07.10
|
小儿遗传病专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.03
|
神经内科专业
|
|
□07.11
|
小儿免疫专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.04
|
心血管内科专业
|
|
□07.12
|
其他
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.05
|
血液内科专业
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.06
|
肾病学专业
|
|
□08.
|
小儿外科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.07
|
内分泌专业
|
|
□08.01
|
小儿普通外科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.08
|
免疫学专业
|
|
□08.02
|
小儿骨科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.09
|
变态反应专业
|
|
□08.03
|
小儿泌尿外科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.10
|
老年病专业
|
|
□08.04
|
小儿胸心外科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□03.11
|
其他
|
|
□08.05
|
小儿神经外科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
□08.06
|
其他
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.
|
外科
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.01
|
普通外科专业
|
|
□09.
|
儿童保健科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.01.01
|
肝脏移植项目
|
|
□09.01
|
儿童生长发育专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.01.02
|
胰腺移植项目
|
|
□09.02
|
儿童营养专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.01.03
|
小肠移植项目
|
|
□09.03
|
儿童心理卫生专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.02
|
神经外科专业
|
|
□09.04
|
儿童五官保健专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.03
|
骨科专业
|
|
□09.05
|
儿童康复专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.04
|
泌尿外科专业
|
|
□09.06
|
其他
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.04.01
|
肾脏移植项目
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.05
|
胸外科专业
|
|
□10.
|
眼科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.05.01
|
肺脏移植项目
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.06
|
心脏大血管外科专业
|
|
□11.
|
耳鼻咽喉科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.06.01
|
心脏移植项目
|
|
□11.01
|
耳科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.07
|
烧伤科专业
|
|
□11.02
|
鼻科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.08
|
整形外科专业
|
|
□11.03
|
咽喉科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□04.09
|
其他
|
|
□11.04
|
其他
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.
|
妇产科
|
|
□12.
|
口腔科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.01
|
妇科专业
|
|
□12.01
|
口腔内科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.02
|
产科专业
|
|
□12.02
|
口腔颌面外科专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.03
|
计划生育专业
|
|
□12.03
|
正畸专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.04
|
优生学专业
|
|
□12.04
|
口腔修复专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.05
|
生殖健康与不孕症专业
|
|
□12.05
|
口腔预防保健专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□05.06
|
其他
|
|
□12.06
|
其他
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.
|
妇女保健科
|
|
□13.
|
皮肤科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.01
|
青春期保健专业
|
|
□13.01
|
皮肤病专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.02
|
围产期保健专业
|
|
□13.02
|
性传播疾病专业
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.03
|
更年期保健专业
|
|
□13.03
|
其他
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.04
|
妇女心理卫生专业
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.05
|
妇女营养专业
|
|
□14.
|
医疗美容科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□06.06
|
其他
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
□14.01
|
美容外科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□07.
|
儿科
|
|
□14.02
|
美容牙科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□07.01
|
新生儿专业
|
|
□14.03
|
美容皮肤科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□07.02
|
小儿传染病专业
|
|
□14.04
|
美容中医科
|
|
|
||||||||||||
|
|
□07.03
|
小儿消化专业
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
□07.04
|
小儿呼吸专业
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）
|
||||||||||||||||||
|
|
代码
|
诊疗科目
|
备注
|
代码
|
诊疗科目
|
备注
|
|||||||||||||
|
|
□15.
|
精神科
|
|
□31.
|
病理科
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.01
|
精神病专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.02
|
精神卫生专业
|
|
□32.
|
医学影像科
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.03
|
药物依赖专业
|
|
□32.01
|
X线诊断专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.04
|
精神康复专业
|
|
□32.02
|
CT诊断专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.05
|
社区防治专业
|
|
□32.03
|
磁共振成像诊断专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.06
|
临床心理专业
|
|
□32.04
|
核医学专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.07
|
司法精神专业
|
|
□32.05
|
超声诊断专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□15.08
|
其他
|
|
□32.06
|
心电诊断专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□32.07
|
脑电及脑血流图诊断专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.
|
传染科
|
|
□32.08
|
神经肌肉电图专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.01
|
肠道传染病专业
|
|
□32.09
|
介入放射学专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.02
|
呼吸道传染病专业
|
|
□32.10
|
放射治疗专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.03
|
肝炎专业
|
|
□32.11
|
其他
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.04
|
虫媒传染病专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.05
|
动物源性传染病专业
|
|
□50.
|
中医科
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.06
|
蠕虫病专业
|
|
□50.01
|
内科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□16.07
|
其他
|
|
□50.02
|
外科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.03
|
妇产科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□17.
|
结核病科
|
|
□50.04
|
儿科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.05
|
皮肤科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□18.
|
地方病科
|
|
□50.06
|
眼科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.07
|
耳鼻咽喉科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□19.
|
肿瘤科
|
|
□50.08
|
口腔科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.09
|
肿瘤科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□20.
|
急诊医学科
|
|
□50.10
|
骨伤科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.11
|
肛肠科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□21.
|
康复医学科
|
|
□50.12
|
老年病科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.13
|
针灸科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□22.
|
运动医学科
|
|
□50.14
|
推拿科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□50.15
|
康复医学专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.
|
职业病科
|
|
□50.16
|
急诊科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.01
|
职业中毒专业
|
|
□50.17
|
预防保健科专业
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.02
|
尘肺专业
|
|
□50.18
|
其他
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.03
|
放射病专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.04
|
物理因素损伤专业
|
|
□51.
|
民族医学科
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.05
|
职业健康监护专业
|
|
□51.01
|
维吾尔医学
|
|
|||||||||||||
|
|
□23.06
|
其他
|
|
□51.02
|
藏医学
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□51.03
|
蒙医学
|
|
|||||||||||||
|
|
□24.
|
临终关怀科
|
|
□51.04
|
彝医学
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
□51.05
|
傣医学
|
|
|||||||||||||
|
|
□25.
|
特种医学与军事医学科
|
|
□51.06
|
其他
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□26.
|
麻醉科
|
|
□52.
|
中西医结合科
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□27.
|
疼痛科
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.
|
医学检验科
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.01
|
临床体液、血液专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.02
|
临床微生物学专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.03
|
临床化学检验专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.04
|
临床免疫、血清学专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.05
|
临床细胞分子遗传学专业
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
□30.06
|
其他
|
|
|
|
|
|||||||||||||
表3-1
人 员 情 况（一）
|
职工总数:
|
其中卫生技术人员数:
|
其他技术人员数:
|
行政后勤人员数:
|
|||
|
中医
医生
|
主任中医师
|
副主任中医师
|
主治中医师
|
住院中医师
|
中医士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
西医
医生
|
主任西医师
|
副主任西医师
|
主治西医师
|
住院西医师
|
西医士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
中药
人员
|
主任中药师
|
副主任中药师
|
主管中药师
|
中药剂师
|
中药剂士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
西药
人员
|
主任西药师
|
副主任西药师
|
主管西药师
|
西药剂师
|
西药剂士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检验
人员
|
主任检验师
|
副主任检验师
|
主管检验师
|
检 验 师
|
检验士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
护理
人员
|
主任护师
|
副主任护师
|
主管护师
|
护 师
|
护 士
|
护理员
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
放射
技术
人员
|
主任技师
|
副主任技师
|
主管技师
|
技 师
|
技 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
口腔
技术
人员
|
主任技师
|
副主任技师
|
主管技师
|
技 师
|
技 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其他
卫技
人员
|
中西医结合医师
|
其他技师
|
其中：营养师
|
助产士
|
其他技士
|
其中：
营养士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其他中医
|
其他初级卫技人员
|
其中：
中医学徒
|
一技之长
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
研究
人员
|
研 究 员
|
副研究员
|
助理研究员
|
实习研究员
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
教学
人员
|
教 授
|
副 教 授
|
讲 师
|
助 教
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
表3-2 人 员 情 况（二）
|
管
理
人
员
|
主任中医师
|
副主任中医师
|
主治中医师
|
中医师
|
中医士
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
主任西医师
|
副主任西医师
|
主治西医师
|
西医师
|
西医士
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
主任中药师
|
副主任中药师
|
主管中药师
|
中药师
|
中药士
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
主任西药师
|
副主任西药师
|
主管西药师
|
西药师
|
西药士
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
主任护师
|
副主任护师
|
主管护师
|
护 师
|
护 士
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
主任技师
|
副主任技师
|
主管技师
|
技 师
|
技 士
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
其他技术人员
|
其中：高级
|
中级
|
初级
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
无职称人员
|
|
|||||||||
|
工程技术人员
|
高级工程师
|
工程师
|
助理工程师
|
技术员
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
财会人员
|
高级会计师
|
会计师
|
助理会计师
|
会计员
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
其他人员
|
高级职称：
|
中级职称：
|
||||||||
|
工 人：
|
康复治疗人员：
|
|||||||||
|
乡村医生：
|
村卫生员：
|
|||||||||
表4 仪 器 设 备 情 况
|
|
名 称
|
数量
|
名 称
|
数量
|
|
大
型
仪
器
设
备
|
（1）伽玛刀
|
|
（12）腹腔镜（手术用）
|
|
|
（2）核磁共振成像仪（MRI）
|
|
（13）碎石机
|
|
|
|
（3）全身CT
|
|
（14）彩色多普勒成像仪
|
|
|
|
（4）头部CT
|
|
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
|
|
|
|
（5）钴-60治疗机
|
|
（16）血液透析机
|
|
|
|
（6）加速器
|
|
（17）环氧乙烷消毒设备
|
|
|
|
（7）500mA X光机
|
|
（18）PET
|
|
|
|
（8）800mA X光机
|
|
（19）X刀
|
|
|
|
（9）1000mA 以上X光机
|
|
（20）超高速CT（UFCT）
|
|
|
|
（10）r 照相机
|
|
（21）眼科准分子激光治疗仪
|
|
|
|
（11）体外循环机
|
|
|
|
|
|
普
通
设
备
|
|
|
|
|
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表5
上一年度业务工作概况
|
服
务
量
|
门诊治疗
人 次
|
急诊诊疗
人 次
|
入院
人次
|
出院
人数
|
平均开放
床位数
|
实际占用总床日数
|
实际开放总床日数
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
出院者占用总床日数
|
床位周转
次 数
|
出院者平均住院日
|
床位使用率（%）
|
家庭病床
（张）
|
出诊人次
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
收入
来源
（万元）
|
国家拨款
|
业务收入
|
集
资
|
捐
款
|
贷款
|
其它
|
||||||||||||||
|
经常性拨款
|
专款
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
门诊
收入分类（万元）
|
药品费
|
检查费
|
手术费
|
挂号费
|
诊查费
|
其 他
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
住院
收入分类
（万元）
|
药品费
|
检查费
|
手术费
|
床位费
|
诊查费
|
其 他
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
支 出
|
人员开支
|
药品
购置
|
设备
购置
|
消耗品
购置
|
维修
|
固定资产
折旧
|
其他
|
|||||||||||||
|
基本工资
|
奖金补贴
|
离退休人员经费
|
||||||||||||||||||
|
（万元）
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
|
|
|||||||||||||||||||
|
平均每一出院者住院医疗费（元）
|
|
|||||||||||||||||||
|
出院者平均每天住院医疗费（元）
|
|
|||||||||||||||||||
|
计算机
应用
|
□ 门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□ 病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□ 后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
|
|||||||||||||||||||
表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
|
申请校验登记
提交文件、证件
|
|
|
医疗机构申
请校验意见
|
法定代表人签字：
主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日
|
|
上级主管部
门签署意见
|
负责人签字: (公章) 年 月 日
|
|
设置地的县（市、区）卫计委意见
|
负责人签字: (公章) 年 月 日
|
|
审查（调查核实）人员意见
|
签字： 年 月 日
|
表7 校验结论登记事项
|
— 年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、 不符合《医疗机构基本标准》
2、 评审不合格
3、 使用未经核准的名称
4、 超范围执业
5、 聘用非卫生技术人员
6、 限期改正期间
7、 停业整顿期间
8、 发布虚假违法医疗广告
9、 出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他：
校验机关 （章）
经办人 （签名）
|
|
|
校验科室
意 见：
|
签字： 年 月 日
|
|
主管领导
意 见：
|
签字： 年 月 日
|
|
局长核批：
|
签字： 年 月 日
|
|
备注：
|
|
表8 核准校验事项
|
执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□
|
||
|
医疗机构类别：
|
名称：
|
|
|
地址： 邮编： □□□□□□
|
||
|
法定代表人（主要负责人）：
|
所有制形式：
|
分类性质：
|
|
注册资金（资本）：
|
职工人数：
|
|
|
服务对象：
|
服务方式：
|
|
|
占地面积： 平方米
|
建筑面积： 平方米
|
|
|
诊疗科目：
|
||
|
床位数：
|
牙椅数：
|
|
|
其它项目：
|
||
表9 医疗机构校验归档、公告情况
|
校验文号
|
|
校验日期
|
|
|
|
办理人签字： 日期：
|
||||
|
受理人签字： 日期：
|
||||
|
登记文件
证件、资料
归档情况
|
档案管理人员签字： 年 月 日
|
|||
|
医疗机构
校验公告
刊登情况
记 录
|
记录人签字： 年 月 日
|
|||
|
备
注
|
|
|||
附件1
受理通知书
编号：（ ）医验许可 号
：
你（单位）提出的关于 医疗机构校验 的申请，本行政机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款（五）项的规定，决定予以受理。
本机关现已收到你（单位）提交的一下材料：
㈠《医疗机构校验申请书》（一式两份）
㈡《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；
㈢医疗机构人员名录（见附件1），同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、护士执业注册证书复印件；
㈣医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表（见附件2）；
㈤医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》；
㈥医疗机构消毒（中心）供应室合格证复印件；
㈦校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表（见附件3）；
㈧特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；
㈨消防部门出具的验收意见和环保部门出具的污水终末质量检测报告；
㈩医疗废物处置管理情况及医疗废物处置协议书复印件。
其他
以上材料共 件。
卫生行政机关（盖章）
年 月 日当事人（签字）
代办人（签字）
联系电话：
第一联存档，第二联交申请人 国家卫生和计划生育委员会
附件3
各科室卫生技术人员名录
|
所在科室
|
姓名
|
职称
|
职务
|
执业证书编号
|
注册地点
|
执业范围
|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
附件4
医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数
关系对应表
|
科室
（病区）
|
对应诊疗科目
|
床位
(牙椅)
|
医师数
|
副主任医师以上职称人数
|
护士数
|
其他卫生技术人员
|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
附件5
B超从业人员名录
|
姓名
|
性别
|
职称
|
职务
|
执业证书编号
|
从业时间
|
备注
|
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|
|
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|
|
|
|
附件3
违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表
|
做出处罚机关
|
事由
|
案发
时间
|
处罚
时间
|
行政处罚决定意见
|
是否
执行
|
备注
|
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